文/罗华昌中医      

古中医防未病，保民众大健康。

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患者王某某，男，48 岁，江西丰城人，于 2024 年 12 月 26 日就诊。

主诉：右上腹疼痛伴恶心呕吐 3 日。

现病史：患者于 2024 年 12 月 23 日朋友聚餐晚进食夜宵，饮酒并食用荤菜，次日出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，无发热、黄疸。于当地医院就诊，诊断为胆结石、胆囊炎，医院建议住院治疗，患者不同意，遂在门诊接受静脉点滴治疗 2 日，症状未见缓解。遂经人介绍来诊求服中药。望诊：患者面色偏黄，表情痛苦，形体偏胖。闻诊：气息平稳，无特殊气味。问诊：右上腹疼痛，疼痛拒按，伴有口苦、咽干，纳差，大便干结，小便黄。切诊：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

既往史：既往有慢性胆囊炎、胆结石病史，早年间多次复发，均在医院住院治疗，无其他重大疾病史，无药物过敏史。

病因病机分析：患者素体脾胃虚弱，加之过食肥甘厚味，饮酒无度，更伤脾胃，运化失司，水湿内停，日久化为湿热，湿热蕴结于肝胆。肝胆主疏泄，湿热阻滞，疏泄失常，气机不畅，不通则痛，故见右上腹疼痛；胆气上逆，则口苦、咽干；脾胃受困，运化无力，故纳差；湿热内结，肠道传导失司，故大便干结；湿热下注，膀胱气化不利，则小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，皆为湿热内蕴之象。

中医诊断。病名：胁痛（肝胆湿热证）。证型：肝胆湿热证。

西医诊断：胆结石并胆囊炎。

治疗法则：清热利湿，疏肝利胆，理气止痛。

初诊处方如下。大柴胡汤加减。柴胡 30g，黄芩 30g，半夏 10g，枳实 15g，白芍 30g，大黄 9g（后下），金钱草 30g，海金沙 15g（包煎），郁金 10g，延胡索 10g，甘草 6g。5 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。用药方法：将药物用适量水浸泡 30 分钟后，武火煮沸，再文火煎煮 20 - 30 分钟，取汁约 250ml，分早晚两次温服。注意事项：饮食宜清淡，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激及油腻食物，如动物内脏、油炸食品等；注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，以利于身体恢复。

方解：盖此证者，素体脾胃不健，复因饮食失节，湿热内生，蕴结肝胆。大柴胡汤和解少阳，内泻热结，加味诸药，利湿排石、行气止痛。首诊药后，腑气已通，二诊去大黄，增清利湿热之品；三诊时病情缓解，减柴胡用量，增健脾消食、化石之药。随证施治，步步为营，药证契合，故收良效。

用柴胡者，能疏解少阳之邪，条达肝气，使气机得畅；黄芩苦寒，善清泄少阳郁热，与柴胡相须为用，和解清热之力颇强。半夏和胃降逆，以止恶心呕吐之症；枳实破气消积，助柴胡疏畅气机，除痞满之患。白芍养血敛阴，缓急止痛，与柴胡一散一收，调和肝脾之妙。大黄泻热通腑，利胆退黄，后下则泻下之力峻猛，使湿热之邪速从大便而出。金钱草、海金沙清热利湿，通淋排石，为化石之要药；郁金活血行气，利胆解郁；延胡索活血止痛，增强止痛之效。甘草调和诸药，兼缓急迫。此证乃湿热蕴结肝胆，气机阻滞，故以此方清热利湿、疏肝利胆、理气止痛，以疏其壅滞，清其湿热。

二诊。症状：右上腹疼痛减轻，恶心、呕吐消失，口苦、咽干症状缓解，大便已通畅，每日 1 次，小便仍黄。舌质红，苔黄，脉弦滑。处方：守上方去大黄，加茵陈 15g，炒栀子 10g。5 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。方解：患者大便已通，大黄泻下之力可去，以免损伤正气。加茵陈栀子，二药皆入肝胆经，善清利肝胆湿热，使湿热之邪从小便而解，增强了清利湿热、利胆退黄之功效。

三诊。症状：右上腹偶有隐痛，无恶心、呕吐，口苦、咽干症状基本消失，纳食增加，二便正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。处方：柴胡 10g，黄芩 10g，半夏 10g，枳实 10g，白芍 15g，金钱草 20g，海金沙 10g（包煎），郁金 10g，鸡内金 10g，茯苓 15g，甘草 6g。5 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。方解：此时患者病情已明显缓解，减少柴胡用量，以防发散太过，耗伤正气。加鸡内金，其味甘性平，入脾胃膀胱经，有较强的消食化积作用，且能通淋化石，对结石有较好的治疗效果。茯苓健脾渗湿，脾胃为后天之本，健脾可助运化，杜绝生湿之源，使脾胃功能恢复正常，以巩固疗效。

观斯案，患罹胆结石并胆囊炎之症，西医之术，常以开刀、点滴为法。然开刀则体肤受创，痛苦难支，门诊点滴，亦多有不逮，难竟全功。今患者求诸中医，以中药调治，未遭开刀之祸，且诸症渐消，病体日康，其效彰彰。盖中医之妙，在乎辨证论治，审证求因，随证立法，遣方用药，精当合宜，调理周身，以求平衡。非若西医之法，仅攻其病，未及整体。夫以中药疗此疾，既免患者之苦，又获佳效，较西医之点滴，孰优孰劣，岂不明哉？由此观之，中医中药，诚为疗斯症之良法善术，其功甚伟，焉可轻忽耶？

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